承認・施設基準

厚生労働大臣が定める掲示事項

1. 当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

医師・開設者・管理者

　院長　　　廣井　旬子

2．　指定医療について

許可指定事項
難病指定医療機関	生活保護指定医療機関
労災保険指定医療機関	被爆者一般指定医療機関

3．入院基本料についてて
当院は、療養病棟入院基本料1　（日勤・夜勤あわせて）入院患者20人に対して1人以上の看護師及び准看護師を配置しております。

4. 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者様に関する診療計画を策定し、7日以内に文書にしてお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たしております。

5．基本診療料／特掲診療料の施設基準について

基本診療料
療養病棟入院基本料1（４０床）	診療録管理体制加算2
療養病棟療養環境加算1	認知症ケア加算3
データ提出加算1及び3
特掲診療料
ニコチン依存症管理料	外来・入院ベースアップ評価料（Ⅰ）
その他の届出
入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）	酸素の購入単価（大型ボンベ0.35円/小型ボンベ2.2円）

6. 後発医薬品（ジェネリック医薬品）について
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しています。ご不明な点がございましたら、主治医または薬剤師にお尋ねください。

7. 禁煙外来について
当院では禁煙のための治療的サポートをする禁煙外来を行っています。気軽にお問い合わせください。
また、当院の敷地内は禁煙となっておりますので、ご協力をお願いいたします。

8. 入院時食事療養について
当院は入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士による管理の下に食事を適時、適温にて提供しています。（朝食　7：30頃／昼食　12：00頃／夕食　１８：００以降）
１食当たりの負担額については別表1をご参照ください。

9. 明細書発行体制について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していくことで不適切な診療報酬を患者様ご自身で点検して頂くという観点から出された厚生労働省の通達に従い、領収証の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。
なお、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

　10．別療養環境の提供について
　　　　　●室料差額

個室（計2床）		2床室（計4床）
203・303号室	4,950円（税込）	202・302号室	2,420円（税込）

11．保険外負担に関する事項について
当院では、各種診断書、紙おむつ・消耗品定額セット・病衣・タオルセットリース等につきまして、設定した金額の負担をお願いしております。

●診断書・証明書

名　称	税込金額		名　称	税込金額
診断書（一般）	1通	3,300円	入院証明書	1通	5,500円
診断書（入院）	1通	5,500円	年金証明書	1通	5,500円
特殊診断書（免許証用）	1通	5,500円	通院証明書（診断書無）	1通	4,400円
成年後見人制度用診断書	1通	12,000円	自動車使用用途証明書	1通	3,300円
生命保険調査書	1通	5,500円	おむつ使用証明書	1通	1,100円
英文診断書	1通	5,500円	血液型（ＡＢＯ型・Ｒｈ型）	1通	2,200円

●紙おむつ・消耗品定額セット
当院では入院中に紙おむつ等が必要な場合、有料での提供を行っております。

名　称

税込金額

紙おむつ・消耗品定額セット

（紙おむつ・おしりふき・口腔ケア用品・ティッシュペーパー等）

１日

2,530円

●その他

名　称	税込金額		名　称	税込金額
散髪代	1回	2,860円	診療録開示手数料	1件	5,500円
病衣・タオルセットリース	1日	２４２円	カルテコピー代	1枚	33円
つなぎ・タオルセットリース	1日	２７５円	ＣＤ－Ｒ代	1枚	2,200円
死後処置料（エンゼルケア）	1件	22,000円	テレビ貸出	1日	110円

入院時食事療養費・生活療養標準負担額

2024年6月1日より

療養病床に入院する６５歳以上の患者			標準負担額
			食費（1食）	居住費（1日）
一般	① 一般の患者（下記のいずれにも該当しない者）		490円	370円
	② 厚生労働大臣が定める者〔＝重篤な病状又は集中的な治療を要する者等（※1）〕（低所得者Ⅰ・Ⅱを除く）		490円	370円
	③ 指定難病患者（低所得者Ⅰ・Ⅱを除く）		280円	0円
低所得者Ⅱ	④ 低所得者Ⅱ（※2）（⑤⑥に該当しない者）		230円	370円
	⑤ 低所得者Ⅱ〔＝重篤な病状又は集中的な治療を要する者等（※1）〕	申請月以前の12月以内の入院日数が90日以下	230円	370円
		申請月以前の12月以内の入院日数が90日超	180円	370円
	⑥ 低所得者Ⅱ （指定難病患者）	申請月以前の12月以内の入院日数が90日以下	230円	0円
		申請月以前の12月以内の入院日数が90日超	180円
低所得者Ⅰ	⑦ 低所得者Ⅰ（⑧⑨⑩⑪に該当しない者）		140円	370円
	⑧ 低所得者Ⅰ〔＝重篤な病状又は集中的な治療を要する者等（※1）〕		110円	370円
	⑨ 低所得者Ⅰ（指定難病患者） ⑩ 低所得者Ⅰ／老齢福祉年金受給者 ⑪ 境界層該当者（※3）		110円	0円

※1　「重篤な病状又は集中的な治療を要する患者」とは療養病棟入院基本料の算定患者であって医療区分2又は3に該当する患者

※2　70歳未満の低所得者（住民税非課税／限度額適用区分「オ」）は、70歳以上の「低所得者Ⅱ」に相当。「低所得者Ⅰ」は70歳以上のみに適用される。

※3　負担の低い基準を適用すれば生活保護を必要としない状態になる者。

院内設備

病室と病床数	病室４０床（個室：２室、２人部屋：７室、３人部屋：４室、４人部屋：３室）
１階設備	外来受付、薬局、診察室、検査室、点滴室、レントゲン室、事務室、応接室、一般トイレ、多目的トイレ　等
２階設備	病室：２０１号室～２０９号室（１９室）、ナースステーション、リネン室、薬品庫、トイレ　等
３階設備	病室：３０１号室～３０７号室（１４室）、ナースステーション、リネン室、霊安室、トイレ　等
４階設備	病室：４０１号室～４０２号室（７室）、ナースステーション、当直室、トイレ　等
地下設備	食堂談話室、栄養課、厨房、機能訓練室、職員更衣室、ランドリー　等
その他の設備	エレベーター（寝台用）１基

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